El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) ha fortalecido algunos conceptos y premisas básicas si pensamos la salud como un derecho humano fundamental. Algunos de esos elementos son la universalidad de la cobertura y el incremento en la accesibilidad asistencial. Otro es el fortalecimiento en esta década de la estabilidad económica del sistema con la creación del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que asegura un conjunto de prestaciones integrales.
Si bien la incorporación de colectivos al Fonasa, trabajadores y sus núcleos familiares (hijos, esposos, cónyuges), jubilados y otros, ha permitido alcanzar una amplia base y abordar la universalidad de coberturas; también es justo mencionar que resta camino a andar para eliminar duplicación de coberturas, y más aún, acercarnos a un marco de equidad en las prestaciones que reciben diferentes usuarios dentro del mismo sistema. El Fonasa financia a las instituciones de asistencia médica colectiva (ex mutualistas) y a un tercio de los usuarios de ASSE, pero existe financiamiento adicional para otros colectivos a través de rentas generales como los son, los dos tercios restantes de usuarios de ASSE, sanidad militar, policial, trabajadores municipales, BSE, BHU*, entre otros. Para que realmente exista igualdad de condiciones y prestaciones para todos los usuarios es necesario incorporarlos a todos al Fonasa y, que sea éste quien financie a todo el SNIS. No se vislumbra voluntad política de realizar cambios por parte de las autoridades ya que se deberá pagar costos políticos de probables acciones de grupos corporativos que intenten impedirlos. Así como ha sucedido con el servicio médico de ANCAP, donde algunas organizaciones pretendían mantener privilegios, el SMU fue claro en el avance hacia la universalidad en un marco de equidad, con mantenimiento de fuentes laborales. Los principios de la reforma deben ser defendidos en todos sus términos aunque sea antipático o ‘antidemagógico’.
A la par de las prestaciones integrales brindadas por Fonasa y rentas generales, existe un “sistema en paralelo”, que funciona para medicamentos y procedimientos de alta complejidad, costo o tecnología, que se financia a través del Fondo Nacional de Recursos, con un organismo que funciona como juez y parte (es el mismo organismo el que estudia, evalua y analiza las técnicas/procedimientos/ medicamentos, y el que habilita el pago de los mismos), sin autonomía técnica de la decisión política, lo que configura a mi entender un conflicto de interés. Que quede claro que la accesibilidad que brinda el FNR a múltiples prestaciones es fundamental y ejemplar. Este procesamiento de las recomendaciones y decisiones en un mismo actor, de alguna forma induce la judicialización mediante amparos judiciales de muchas prestaciones, que empeora aún más el sistema, ya que se definen temas sanitarios y de coste-efectividad de forma incorrecta. Para evitar esto y actualizar de forma independiente todas las prestaciones del SNIS, es necesaria la creación de un nuevo organismo de evaluación de los medicamentos y las tecnologías, independiente del que las financie. Considero necesaria la creación de una Agencia de Evaluación de tecnologías sanitarias, autónoma e independiente, que recomiende técnica y profesionalmente, y que los decisores políticos de ejecución de fondos estén separados de la misma. Es necesario que los fondos del FNR sean todos parte del Fonasa, aunque persistan con el objetivo de financiar prestaciones de alta complejidad. El FNR financia IMAE (Institutos de Medicina Altamente Especilizada) en una lógica de abordaje puntual de los procesos asistenciales y en un marco financiero de pago por procedimiento/acto. Creo que debe cambiar la lógica y ver los procesos sanitarios globalmente desde la prevención, promoción de la salud, abordajes terapéuticos y seguimiento con rehabilitación, en una lógica diferente a la actual, para lo cual está propuesto un cambio importante a través de Centros de Referencia; que a su vez concentren recursos materiales, tecnológicos y humanos para asegurar mejor calidad de atención en determinadas patologías.
El análisis del SNIS en su integridad
Pensemos al SNIS en tres aspectos fundamentales: financiero, asistencial y laboral. Como fue mencionado anteriormente, el sistema se encuentra estable en su pilar financiero pero aún no ha llegado de forma certera al cambio asistencial. El SNIS no llegó a la consulta. Por ésto y otra problemática el SMU ha comenzado el año 2012 una reforma para el trabajo médico. El nuevo sistema laboral se basa en algunos focos esenciales de una adecuada asistencia médica: se fundamenta en el seguimiento longitudinal en el tiempo de los usuarios, y en la alta concentración horaria de los profesionales para fidelizarse con institución y usuarios. La mejora de la asistencia está a la vista de cualquier persona: “si el médico que conoce mi historia clínica de policlínica es quien me seguirá durante una internación o me asistirá en emergencia ante una intercurrencia, sin dudas brindará mejor asistencia que si dicho proceso es compartido por 3 o 4 profesionales que desconocen mi historia y abordan puntualmente.” Además, evitar el multiempleo y el desorden laboral, permite condiciones de trabajo y de organización del estilo de vida más adecuadas a un buen desempeño profesional. Con la creación de la meta 4 en 2012 para transformar el trabajo médico, se permitió un salario adecuado a médicos con alta dedicación. Esta reforma ha sido cuestionada y resistida por colectivos que acumulan grandes proporciones de masa salarial sanitaria, sin cuestionamientos específicos a la alta dedicación sino más bien por elementos de redistribución en un marco de equilibrio entre todas las especialidades. También algunas corporaciones empresariales se resisten al cambio, que se enmarca en un nuevo modelo de atención. Para avanzar es imprescindible comprender que la reforma sanitaria no ha aterrizado en la dimensión asistencial y laboral, en términos de cambio de modelo de atención, fortalecimiento del primer nivel de atención, mejoría de tiempos de espera, internaciones e intervenciones quirúrgicas, en creación de centros de referencia de patologías de baja prevalencia, etc. La dimensión laboral de los trabajadores de la salud en término de multiempleo y de carga horaria semanal por persona es sin dudas altísima con respecto a otros trabajadores, y ha sido el SMU la única organización que ha abordado el problema con propuesta y acción. Quedan pendientes en agenda reformas laborales de otros sectores de trabajadores de la salud.
ASSE y su propio entuerto
Las dificultades han sido grandes en ASSE, que pasó de ser un servicio desconcentrado a descentralizado, pero con pocos cambios estructurales en formato de organización y gestión. No ha pasado la reforma del estado, no hay desconcentración del poder económico financiero ni de la propia dinámica de la gestión sanitaria. ASSE, si bien ha incrementado su presupuesto, no ha equiparado el gasto per cápita a su equivalente en el sector privado (relación de 80% de un usuario ASSE vs mutual). ASSE tiene un presupuesto aproximado de 1.000 millones de dólares anuales, del cual parte viene del Fonasa (1/3 aprox. – lo correspondiente a 400.000 usuarios) y parte de rentas generales (2/3 aprox – 800.000 usuarios). Parte de los reclamos estructurales necesarios para mejorar ASSE, es ingresar a todos sus usuarios al Fonasa y así, no solo equiparar el gasto, sino también poder brindar igualdad en la atención. Falta profesionalización de la gestión y no hay proyectos de desarrollo estratégico, lo que configura un gran problema para la empresa sanitaria de mayor envergadura. La dinámica de ejecución de su presupuesto a veces no permite flexibilidad en la gestión, lo que dificulta enormemente avanzar, rigidez que mejoraría con voluntad política de cambio de ASSE del artículo 220 al 221 de la constitución, potenciando su gestión. También es necesario disminuir los aportes patronales para competir en igualdad de condiciones con el sector mutual, que paga 14 puntos porcentuales menos. Hay muchas reformas pendientes en ASSE. Existen otros sectores públicos, de los cuales los de mayor tamaño son sanidad policial y militar, que deberían integrarse a las redes públicas y a ASSE, para simplificar el sistema y ofrecer un marco de equidad (los gastos por usuario son disímiles entre unos y otros). Para dichos cambios también se encuentran enormes resistencias corporativas de diferentes colectivos, en este caso no solo médicos.
Las (ex)mutualistas y sus dramas
Prestadores que se financian mayoritariamente por fondos públicos, pero los mencionamos como ‘privados’, quizás es momento de decir que son prestadores con gestión privada. En términos relativos, la gestión parece ser mejor que la de prestadores públicos aunque tengan varias dificultades. Nos encontramos con un número demasiado grande de prestadores, cuando sería deseable por efecto escala, unificar y fusionar, y al contar con menos prestadores mejorar la calidad asistencial. Utilizan copagos sanitarios (tiquets y órdenes) que lo cofinancian, pero son barreras económicas que interrumpen procesos asistenciales tanto diagnósticos como terapéuticos, que se deberían eliminar progresivamente. Tienen en sus debes también profesionalizar su gestión y comenzar a evaluar la calidad asistencial con indicadores sanitarios (necesidad de todo el SNIS). La creación de un programa nacional de calidad, que proponga, mida y evalúe indicadores sanitarios para comenzar un proceso de acreditación de prestadores y centros/servicios, es urgente. También es un sector de enormes duplicaciones de servicios, y para poder atacar dicha problemática es necesario un marco claro y decisión política real de Complementación. Otro sector donde es evidente la duplicación es el de las emergencias médicas móviles que deberían brindar solamente la atención a situaciones emergentes y urgentes de daño de vida inminente o potencialmente inminente, pero brindan servicios de policlínica, estudios paraclínicos, etc, que compiten de forma desleal con prestadores integrales. y así se superponen gastos, muchas veces a costa de salario de los trabajadores.
Los colectivos corporativos
Existen colectivos médicos que, con temor a una mejor distribución de la masa salarial y de los salarios en términos de interespecilidades médicas, en términos de género y generaciones, bloquean parte de la reforma de trabajo médico, que es parte del cambio de modelo asistencial y laboral. Otros colectivos que por defender intereses empresariales obstruyen todo avance en términos de equidad y mejora de las condiciones de trabajo, y también existe cierta tibieza y status quo político temeroso de los conflictos que hay que dar para cambiar, para batallar y profundizar la reforma de la salud. Marco complejo donde a veces resulta más fácil no hacer y ver como todo pasa, que hincarle el diente al proceso, e impulsar cambios reales. Durante los últimos 15 años el SMU ha liderado mediante los núcleos de pensamiento y propuesta concentrados en las convenciones médicas (8va y 9na), el proceso de reforma del SNIS y mucho de lo expuesto en este artículo. Para ello ha sido necesaria la articulación política con otros colectivos de trabajadores de la salud y actores políticos de relevancia a nivel de instituciones, y con fuerte oposición frente a colectivos corporativos o ambiguos. Algunos integrantes con poder dentro del SAQ han sido específicamente núcleo de fuertes enfrentamientos por acciones corporativas, y algunos sectores de FEMI, que recientemente se ha separado de sus representantes empresariales a través de FEPREMI** (a instancias de una denuncia del SMU en el Consejo Superior Tripartito en 2015), por entender que respondía a intereses no estrictamente gremiales. Cabe mencionar que el SMU se independizó orgánicamente de su Centro Asistencial (CASMU) en 2009, y así pasó a defender intereses estrictamente sindicales. El SMU da un marco de equilibrio dentro de todo el colectivo médico por ser la organización más representativa, al no permitir que reclamos de grupos corporativos prevalezcan por sobre los del resto del colectivo. El SMU suele interpelar sus reclamos dando un marco histórico y no permite, como línea política general, que se priorice la reivindicación sindical particular por sobre el interés general. El SMU con casi 9.000 afiliados en todo el país (más de mil de ellos del interior), médicos generales y de todas las especialidades médicas y quirúrgicas (más de 1.200 especialistas anestésico-quirúrgicos), organización más antigua, de afiliación individual y voluntaria (organización que no es federación ni conjunción de sociedades científicas), es la organización gremial más representativa del colectivo médico, así se entiende en el consejo de salarios, y es el SMU históricamente quien busca el equilibrio entre planteos y acciones gremiales ajustadas al momento histórico y social del país, también con importantes aportes hacia los cambios estructurales del sistema sanitario.
Creo también que en un marco de sociedad civil organizada, donde muchas veces es necesario que primen intereses colectivos por sobre intereses específicos o particulares, se necesitan organizaciones de usuarios fuertes, que realmente pongan la visión de las personas que hacen uso de los servicios de salud en todas aquellas instancias e instituciones donde participen; he ahí un debe de la reforma: el empoderamiento de los usuarios.
A dónde ir
La duplicación de servicios, recursos materiales y humanos, la escasa coordinación interinstitucional, el centralismo metropolitano de gran cantidad de recursos, la complementación real que es poca y la cobertura duplicada de usuarios, son algunos de los elementos que debemos atacar para potenciar los dineros públicos que financian nuestro sistema y mejorar en eficiencia. La reforma debe llegar a la consulta y para ello, tienen que cambiar el formato laboral de los trabajadores en general y médico en particular, más allá de las trabas corporativas, y cambiar todo aquello que genere inequidades. Lo más importante es acelerar o crear proyectos estructurales (ej: reforma de trabajo médico, centros de referencia, complementación, programa de calidad, agencia de evaluación, reforma de ASSE, incorporar colectivos al FONASA, unificar financiamiento en FONASA, etc) que permitan mejorar la calidad del sistema y la asistencia en salud de la gente.
* Dichos colectivos reciben algún otro cofinanciamiento, no sólo de rentas generales.
** Sindicato Anestésico- Quirúrugico, Federación Médica del Interior y Federación de Prestadores Médicos del Interior.